Visão Geral

O manguito rotador é composto por quatro músculos que se unem como tendões que se ligam à parte superior do osso do braço (Fig 1). Esses quatro tendões auxiliam na estabilização da articulação do ombro e na execução de certos movimentos (motricidade). Eles são chamados:

• Supra-espinal
• Infra-espinal
• Subescapular
• Redondo menor

Fig 1 – Ilustração 3D dos tendões do manguito rotador 

Juntos, esses tendões formam um “manguito” sobre a cabeça do úmero (osso do braço). Qualquer um desses tendões pode se romper parcial ou completamente do osso, embora o tendão mais comumente rompido seja o supra-espinal.

Como ocorre a lesão do manguito rotador?

A atividade física vigorosa ou um trauma podem causar uma ruptura, mas algumas lesões do tendão do manguito rotador acontecem sem uma causa clara. Elas podem acontecer por desgaste natural, por uso excessivo na prática esportiva ou estiramento excessivo acidental. Para adultos mais velhos e indivíduos com tendões enfraquecidos, até mesmo coisas simples como levantar um objeto ou um movimento rotineiro podem ser uma causa de lesões no manguito rotador. Normalmente, porém, os tendões são danificados pelo uso excessivo ou por uma quantidade imensa de força – como uma lesão esportiva ou uma queda.

As lesões do tendão também podem ocorrer devido à falta de suprimento de sangue para os tendões do manguito rotador. O suprimento de sangue é essencial para reparar o desgaste rotineiro e outros tipos de danos leves. Exercícios rotineiros, nutrição, um estilo de vida saudável e gerenciamento de problemas médicos coexistentes provavelmente ajudarão a manter um tendão do manguito rotador saudável com um bom suprimento de sangue. Certos esporões ósseos ao redor dos tendões também podem ser um problema que pode contribuir para uma lesão do manguito rotador.

Em resumo, as lesões do manguito rotador são de causas multifatoriais, que mais provavelmente atuam em conjunto, havendo teorias sobre esta doença tão frequente.
Entre os fatores mais citados estão:

• Fenômeno Traumático – Microtraumatismo repetitivo ou macrotraumático (acidentes de grande energia);
• Alterações vasculares – os tendões (em especial o supra-espinal) apresentam grande deficiência vascular decorrente de sua microvasculatura débil. Assim, a degradação de suas fibras (colágenas) e sua renovação celular (turn over) é precária;
• Formato anatômico do ombro – classicamente descrito como o formato do acrômio (osso superior ao trajeto dos tendões), cada vez mais os detalhes anatômicos ganham importância na gênese das doenças do manguito rotador. Além do formato do acrômio em inclinação ântero-inferior e espessura, parece haver relação também sua inclinação e projeção lateral;;
• Aspectos degenerativos (idade avançada);
• Associação com doenças sistêmicas e exposições: patologias da tireóide, Diabetes Mellitus, doenças reumáticas e tabagismo.

Fatores de Risco para Lesão do Manguito Rotador

> Os fatores de risco para lesões do manguito rotador incluem:

• ter mais de 40 anos;
• lesão traumática (por exemplo, queda de altura, acidente de veículo, colisão esportiva, etc);
• atividades repetitivas (esportes, pintura, carpintaria, etc.).

Os problemas do manguito rotador aumentam com a idade. É comum que pessoas com mais de sessenta anos tenham algum grau de ruptura nos tendões do manguito rotador. Na verdade, aos sessenta anos, 10% ou mais da população terá uma ruptura total no manguito rotador. Aos setenta anos, mais de 33% das pessoas terão lesão. Aos oitenta anos, esse número sobe para mais de 50%. Mesmo para pessoas de quarenta anos, não é considerado incomum ter uma ruptura parcial. As lesões do manguito rotador também são mais comuns em pessoas que fumam ou têm diabetes.

Quando as rupturas do manguito rotador podem acontecer?

As rupturas do manguito rotador acontecem em pessoas ativas ou sedentárias, na construção civil ou na contabilidade. Muitas pessoas com lesão não apresentam sintomas e podem viver com a condição sem desconforto ou inconveniência. Outros têm sintomas preocupantes que precisam de atenção médica. Em geral, a ruptura que ocorre repentinamente em pacientes ativos geralmente é mais bem tratada com reparo cirúrgico. No entanto, a lesão que ocorre lentamente ao longo do tempo é mais bem tratada com repouso, gelo, evitar atividades agravantes e fisioterapia. Até 75% desses pacientes melhorarão e retornarão às atividades sem cirurgia.

Quais são os sintomas de uma ruptura do manguito rotador?

Existem vários sintomas diferentes que podem indicar uma ruptura do manguito rotador ou outra lesão no ombro:

• Dor durante a noite quando deitado na cama – especialmente se o paciente dorme no ombro lesionado;
• Dor ao mover o braço em ângulos específicos ou ao levantar e abaixar;
• Uma sensação de fraqueza ou sensações estranhas ao levantar os braços ou girá-los;
• Uma sensação de vibração (crepitação) ao posicionar o ombro de certas maneiras;
• Lesões maiores podem estar associadas a uma sensação de frouxidão ou instabilidade.

Exames Complementares

Exames complementares se fazem necessários após suspeita clínica (história e exame físico). Os mais importantes são as radiografias, ultrassonografias e Ressonância Nuclear Magnética (com ou sem contraste) (Fig 2, 3 e 4).

Fig 2 – Imagem de exame de Ressonância Nuclear Magnética demostrando lesão do supra-espinal no plano coronal oblíquo grau II de retração por Patte

Fig 3 – Imagem de exame de Ressonância Nuclear Magnética demostrando lesão póstero-superior (supra-espinal + infra-espinal) no plano sagital oblíquo

Fig 4 – Imagem de exame de Ressonância Nuclear Magnética demostrando lesão do infra-espinal do plano axial

A lesão do manguito rotador requer cirurgia?

Às vezes. Se a ruptura não for grave, os tratamentos podem incluir repouso, modificação da atividade, medicação anti-inflamatória, fisioterapia, injeção de esteroides ou uma combinação destes tratamentos. De fato, quando os pacientes chegam ao consultório com sintomas de ruptura do manguito rotador ao longo de vários meses, o tratamento conservador é uma opção, desde que estas lesões não sejam graves.

Fisioterapia: O objetivo inicial da fisioterapia é preservar ou mesmo aumentar a amplitude de movimento do braço e reduzir a dor. Seu regime de exercícios deve fortalecer os músculos quando aliviado a dor e restabelecido o movimento, aliviando um pouco o estresse dos tendões. É uma parte importante da recuperação.

Injeções de corticoides: além da fisioterapia e exercícios, muitos pacientes encontram alívio a curto prazo com injeções de corticoide que é um esteroide que pode reduzir drasticamente a dor e o inchaço quando injetado na área acima da ruptura do manguito rotador.

Ortobiológicos: Essas substâncias que são adquiridas principalmente do paciente fazem parte da nova categoria de tratamentos de “medicina regenerativa” disponíveis. Por exemplo, existem tratamentos que adicionam fatores de crescimento retirados do próprio sangue do paciente e os injetam no local lesionado que está causando dor e diminuição da função. O objetivo desses tratamentos é tratar a dor e a inflamação associadas às lesões do manguito rotador usando uma substância que pode ter propriedades biológicas para induzir uma resposta de cura mais saudável.

Se uma ruptura do manguito rotador não responder a tratamentos não cirúrgicos, o Dr. Marcos André pode sugerir um procedimento cirúrgico que seja realizado usando as técnicas artroscópicas minimamente invasivas mais recentes.

E se eu ignorar a dor?

Depende da gravidade da lesão. Se uma pequena ruptura não for tratada, você pode continuar a sentir desconforto e, possivelmente, limitar ainda mais sua amplitude de movimento. No entanto, algumas lesões menores se tornarão menos dolorosas com o tempo e permitirão que os pacientes retornem a algumas de suas atividades diárias sem causar sintomas.

Ignorar uma grande lesão, no entanto, pode ter consequências significativas. Infelizmente, lesões maiores pioram com o tempo. Cinco anos após a ruptura inicial, mais de 50% das lesões são significativamente maiores do que quando o problema ocorreu pela primeira vez. Quando a ruptura se estende para um segundo tendão, ou pior ainda, para um terceiro tendão, é provável que a função do ombro diminua irreversivelmente, mesmo que a cirurgia seja realizada. Reparar rupturas grandes, com 2 ou 3 tendões lesionados, tem muito menos sucesso em alcançar a cicatrização completa do tendão e, mesmo quando o faz, o músculo conectado ao tendão é frequentemente atrofiado (diminuído em tamanho e força) sem a capacidade de responder normalmente aos exercícios. No pior dos casos, o manguito rotador não consegue mais estabilizar o ombro e, com o tempo, o ambiente anormal desencadeia o desenvolvimento de artrite na articulação, que pode exigir cirurgia de substituição da articulação (artroplastia reversa)

Cirurgia Artroscópica do Manguito Rotador

Se a dor persistir após três a seis meses, pode ser necessário um reparo artroscópico. Após uma ruptura repentina de um tendão relativamente normal (ruptura aguda), a cirurgia geralmente é o método mais confiável para garantir um ombro confortável com a capacidade de desempenho semelhante ao nível em que estava antes da lesão.

O procedimento minimamente invasivo é feito usando uma pequena câmera inserida através de uma pequena incisão. Isso permite que o cirurgião repare ou melhore o rasgo sem cirurgia invasiva através de uma grande incisão, que pode ferir os tecidos circundantes normais (Vídeo 1 e 2). Este procedimento é feito com uma rápida internação ou em sistema ambulatorial sem pernoite. Você terá alta para casa e, para isso, é importante planejar o fato de que precisará de ajuda, pois não usará o braço operado por 4-6 semanas.

Objetivos da correção cirúrgica

Os objetivos da correção cirúrgica são:

• Alívio da dor;
• Melhora da função;
• Aumento da força (aproximadamente 80% da força original pode ser restabelecida).

Opções de técnicas cirúrgicas
Reparo Videoartroscópico da lesão do manguito rotador;
Reconstrução da cápsula superior com enxerto – utilizada quando não é possível o reparo do tendão superior (supra-espinal);
Transferências tendinosas – temos diversas técnicas utilizadas em pacientes jovens com lesões irreparáveis;
Artroplastia Total Reversa com ou sem transferência tendinosa – usamos em casos onde existe irreparabilidade dos tendões associada a degeneração articular secundária.

Recuperação da cirurgia do manguito rotador

A recuperação de um procedimento artroscópico é mais rápida do que a recuperação de uma grande cirurgia porque não requer grandes incisões abertas. Você será enviado para casa usando uma tipoia imobilizadora que envolve sua cintura para apoiar e manter seu braço operado em uma posição confortável. Algum inchaço é normal do processo de recuperação. As compressas de gelo aplicadas no ombro várias vezes ao dia podem ajudar a aliviar o inchaço e o desconforto.

O próximo estágio de recuperação é um programa de exercícios guiados e fisioterapia. Isso ajudará você a recuperar os músculos, ampliar sua amplitude de movimento e restaurar a flexibilidade e a funcionalidade das articulações (Fig 5)

 Fig 5 – Imagem de Ressonância Nuclear Magnética demonstrando cicatrização completa do tendão supraespinal com 4 anos de pós-operatório. A alteração da imagem óssea decorre de artefato de suscetibilidade magnética ao exame causado pelo uso de âncoras metálicas.

Também evita a formação de tecido cicatricial no local do reparo. O tecido cicatricial limita o movimento e afeta a função do ombro. O período normal de fisioterapia geralmente inclui 4-6 meses de supervisão, seguido por uma transição gradual de volta às atividades da vida cotidiana, incluindo recreação e esportes.

Para obter mais informações sobre soluções eficazes para lesões do manguito rotador, marque uma consulta com o experiente cirurgião ortopédico de Rio Grande, Dr. Marcos André, MSc.