Ortopedia - Traumatologia - Cirurgia de ombro
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Doenças degenerativas

1. OSTEOARTRITE DO OMBRO

As articulações sinoviais do ombro (glenoumeral, esternoclavicular e acromioclavicular) podem sofrer degeneração articular de sua cartilagem hialina, dando início a um processo irreversível de doença articular. Cada articulação apresenta um comportamento clínico característico. 

a) Osteoatrite da Acromioclavicular:
 
  A doença degenerativa da articulação acromioclavicular é bem frequente. Esta articulação costuma iniciar seus primeiros sinais de degeneração por volta dos 20 anos de idade com o início do envelhecimento meniscal contido no seu interior. Em alguns pacientes, em sua maioria trabalhadores braçais, atletas de academia ou que exigem muito da cintura escapular, esta degeneração torna-se sintomática. Apresenta-se com sintomas dolorosos no nível superior do ombro, com piora noturna ao deitar-se sobre o lado da lesão, saliência superior e dor ao toque.

Saliência óssea superior na articulação acromioclavicular: deformidade típica desta enfermidade. ​

Seu médico ortopedista deve realizar um bom exame físico e  exames complementares para ter certeza de que seus sintomas dolorosos são oriundos desta patologia. Não é infrequente que esta degeneração seja assintomática. Por isso é muito importante que seja bem avaliada.  

Edema ósseo na articulação acromioclavicular em exame de ressonância nuclear magnética: sinal de processo inflamatório ativo.

O tratamento consiste em analgésicos, anti-inflamatórios, fisioterapias. Infiltrações podem ser necessárias, mas não costumam ser eficientes. Na  persistência dos sintomas, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A ressecção artroplástica de Mumford foi descrita por este autor em 1941 no JBJS Am. Até hoje é a técnica mais eficaz.  Pode ser realizada de maneira tradicional (aberta) ou por videoartroscopia. Esta tem a vantagem de ser minimamente invasiva, índice de infecção muito baixo, proporcionar a visão e o tratamento de outras lesões do ombro pela mesma via de acesso, além de preservar o ligamento acromioclavicular superior e a cápsula posterior da articulação, garantindo uma maior estabilidade pós-operatória nesta articulação.

Rx pós-operatório de Cirurgia videoartroscópica para osteoartrose da acromioclavicular.
Tratamento videoartroscópico para osteoartrose da acromioclavicular: Cirúrgica de Mumford total.

b) Osteoartrite Glenoumeral:

A osteoartrite glenoumeral (artrose do ombro) ocorre por degradação da cartilagem hialina desta articulação com estreitamento do espaço articular, perda da amplitude de movimento, formação de cistos subcondrais, osteófitos periarticulares e quadro doloroso. O diagnóstico é clínico e radiográfico, havendo em alguns casos necessidade de tomografia computadorizada para avaliar melhor a destruição óssea. A ressonância nuclear magnética é feita quando o especialista suspeita que possa haver lesão do manguito rotador associada, que é raro nesta enfermidade (aproximadamente 7% dos casos).

Osteoartrite Glenoumeral ao Rx.

A conduta terapêutica deve ser conduzida pelo ortopedista havendo indicação de tramento conservador sem cirurgia no início da enfermidade ou tramento cirúrgico em pacientes que evoluem com perda progressiva da amplitude de movimento, dor e diminuição da qualidade de vida. Nestes casos,  a cirurgia pode ser a opção com a realização das artroplastias parciais ou totais do ombro (prótese de ombro).

Planejamento de Artroplastia em Software 3D: Centralização dos componentes.
Planejamento da Haste umeral e componente glenóide em software 3D.
Planejamento pré-operatório em software 3D: montagem definitiva.
Rx pós-operatório de osteoartrite glenoumeral operada com Artroplastia Total de ombro:
sem cimento ósseo, com haste curta de fixação metafisária, planejamento em software 3D.
Artroplastia total do Ombro com 2 anos de pós-operatório.

c) Osteoartrite da Esternoclavicular:

As osteoartrites esternoclaviculares frequentemente são assintomáticas. Situações sintomáticas transitórias podem ocorrer, mais frequentemente no sexo feminino de meia idade, com evolução benigna através do tratamento conservador. Uma situação ainda mais rara trata-se da síndrome "SAPHO", mnemônica que significa as primeiras letras dos achados da síndrome:  sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte. Tal síndrome, apesar de rara, tem predileção por esta articulação.

Costuma apresentar-se com dor, aumento de volume e sensibilidade local na articulação esternoclavicular.
Imagem de Ressonância Nuclear Magnética demonstrando edema ósseo e aumento de líquido na articulação esternoclavicular.

2. A ARTROPATIA DO MANGUITO ROTATOR

A Artropatia do Manguito Rotador foi descrita inicialmente por Smith R.W. em 1853. Trata-se de uma doença degenerativa decorrente da disfunção crônica dos tendões do manguito rotador, com diminuição do espaço acromioumeral, síndrome do impacto e alterações artríticas. Ela ocorre em até 5% das lesões extensas do manguito rotador, sendo mais frequentes em pacientes dos sexo feminino. Por alterações biomecânicas e metabólicas, ocorre uma deficiência nutricional da cartilagem articular por perda do efeito estanque do manguito rotador rompido e de sua cápsula articular danificada. A ação da cascata inflamatória, com a atuação dos mastócitos associada ao desequilíbrio biomecânico, leva a ascensão da cabeça umeral que passa a usar o acrômio como apoio para articular com a cabeça umeral e não mais a glenóide. Assim, as lesões dos tendões remanescentes agravam e evoluem para uma doença degenerativa bastante incapacitante.

Rx demonstrando Artropatia do Manguito Rotador: Observe a ascensão da cabeça umeral.

O tratamento dessa enfermidade é extremamente difícil devendo o ortopedista especialista julgar através de diversos fatores clínicos (presença de pseudoparesia, manobras deficitárias que indicam grave infiltração gordurosa dos tendões do manguito rotador) e de exames complementares (radiografias, ressonância nuclear magnética com evidência da extensão da lesão, grau de atrofia e de infiltração gordurosa) qual a melhor alternativa terapêutica. Pode ser conservadora ou cirúrgica.

Dentre as opções cirúrgicas a melhor opção quando bem recomendada é a artroplastia reversa do ombro. Procedimento cirúrgico de grande porte que visa mudar o conceito da articulacão do ombro colocando uma cúpula no lugar da cabeça umeral e uma esfera (chamada de glenosfera) na glenóide. Dessa forma, o ombro funcionaria sem a necessidade da estabilidade e motricidade proporcionada pela integridade dos tendões do manguito rotador.

Artroplastia Reversa do Ombro para tratamento de Artroplatia do Manguito Rotador.
Planejamento em software 3D para Artroplastia Reversa de Ombro: posicionamento da glenosfera e baseplate.
Planejamento em software 3D para Prótese Reversa: posicionamento do componente umeral. ​​​​​​
Rx pós-operatório de Artroplastia Reversa do ombro com planejamento em software 3D: sem cimento e de fixação metafisária.
Rx em Perfil da Artroplastia Reversa do Ombro.

3. ARTROPATIA DO OMBRO POR ARTRITE REUMATÓIDE (OMBRO REUMÁTICO)

Pacientes portadores de artrite reumatóide podem adoecer também a articulação do ombro.

A artrite reumatóide é uma doença inflamatória crônica, autoimune, caracterizada por poliartrite simétrica, principalmente das mãos, associada à rigidez matinal e fadiga. O ombro é acometido em 91% dos pacientes com artrite reumatóide com mais de 5 anos de evolução. A articulação acromioclavicular é mais acometida do que a glenoumeral, podendo atingir até 1/3 dos pacientes, com características clínicas, laboratoriais e imaginologia bem peculiares.

Imagem de Ressonância Nuclear Magnética de Ombro reumátoide: observe o aspecto de "maçã mordida" (Osteólise marginal periarticular por sinovite causada pelo "Pannus reumatóide").

4. ARTROPLASTIAS PERSONALIZADAS (CUSTOMIZAÇÃO E NAVEGAÇÃO)

As doenças degenerativas articulares do ombro (osteoartrite, degeneração pós-traumática, ombro reumático, artropatia do manguito rotador, etc) podem ter sua reconstrução articular muito complexa para o cirurgião. Isso decorre da deformidade óssea frequente nestas patologias, fazendo com que a colocação dos implantes para o seu correto funcionamento seja muito difícil e com um índice de falha e complicações mais elevado que o normal. Para esses casos, a cirurgia de ombro pode contar com a utilização de um software sofisticado associado a impressora 3D com o objetivo de criar ossos artificiais, guias e enxertos customizados (personalizados) específicos para cada paciente. 

Já contamos com essa tecnologia para auxiliá-lo em casos difíceis. A customização é algo muito moderno, o que temos de mais atual nas artroplastias de ombro dentro do nosso país.

Arsenal de Modelos Esqueléticos Customizados para cirurgia
personalizada em caso de Displasia de Glenóide (tipo C por Walch).
Guia Customizado para posicionamento adequado dos implantes.
Atualmente, as cirurgias complexas podem começar antes mesmo
de anestesiarmos e incisarmos o paciente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Confecção de Guia para centralização precisa 
do componente da glenóide.
Planejamento do Enxerto ósseo autólogo assimétrico (do 
próprio paciente) para compensação do defeito ósseo 
existente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mensuração do comprimento dos parafusos através do 
software 3D, visão frontal.
Mensuração do comprimento dos parafusos através do 
software 3D, visão posterior. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

As Cirurgias por Navegação ainda não estão disponíveis para as próteses de ombro no Brasil. Elas são realizadas com dispositivos de computadores utilizados no intra-operatório que norteiam o cirurgião do correto posicionamento dos implantes. Para isso, existe um equipamento semelhante a um GPS que direciona as angulações, comprimentos etc. Com previsão para 2021 ser liberada pela ANVISA, estamos em treinamento para trazer mais esse avanço para os nossos pacientes com brevidade.