O labrum (ou simplesmente “lábio glenoidal”) é uma borda de fibrocartilagem emborrachada que se liga à borda da cavidade do ombro (glenoide). O labrum aprofunda esta cavidade em até 50% (Fig 1). Esta cavidade profunda, combinada com a capacidade dos músculos e tendões do manguito rotador de comprimir a cabeça do úmero (parte superior do osso do braço) é um fator chave para manter o ombro estável, mesmo com toda a amplitude de movimento. O labrum também interage com o revestimento do ombro (cápsula) e os ligamentos para fornecer uma proteção contra o excesso de movimento. E há uma capacidade de sucção da glenoide, muito parecida com uma ventosa onde o centro é duro e a borda é emborrachada e flexível, o que ajuda a segurar a bola (cabeça do úmero) no soquete. Finalmente, a borda da cartilagem no soquete combinada com o labrum cria um amortecedor mecânico para ajudar ainda mais a manter o ombro estável, mas muito flexível.

Fig 1 – Imagem ilustrativa da anatomia do lábio glenoidal

Onde ocorrem as lesões do labrum?

Uma lesão labral pode acontecer em qualquer lugar ao longo da cavidade do ombro:

• Quando o labrum se rompe na metade superior do perímetro, a lesão é chamada de “SLAP tear” (Superior Labrum from Anterior to Posterior)  (Fig 2).
• Quando o labrum rasga no lado frontal inferior do perímetro, é chamado de lesão labial anterior que está associada à instabilidade anterior (Fig 3).
• Quando o labrum rasga na parte inferior das costas do perímetro, é chamado de lesão labial posterior, que geralmente está associado a uma lesão de instabilidade posterior, mas geralmente causa mais sintomas de dor em vez de instabilidade (Fig 4). 

Fig 2 – Imagem ilustrativa das lesões “SLAP tear” (Superior Labrum from Anterior to Posterior)

Fig 3 – Imagem de Ressonância Magnética demostrando lesão labial anterior (seta preta) em comparação ao lábio posterior íntegro (seta branca)

Fig 4 – Imagem de Ressonância Magnética demostrando lesão labial posterior (seta branca)

Lesão Labial Anterior

Quando o ombro se desloca para a frente (anterior), o lábio e a cápsula são rasgados, bem como alguma lesão na borda do osso. Quando essa lesão cicatriza, a dor no ombro desaparece, mas os pacientes ficam apreensivos (ombro instável) para colocar o braço acima da cabeça e girar o ombro como se fossem jogar uma bola. Quando as rupturas labrais ocorrem na frente do encaixe, os pacientes geralmente sentem que o ombro está muito solto ou instável, em vez de dolorido (Fig 5).

Fig 5 – Lesão de Bankart (labial ântero-inferior) comum nas luxações traumáticas de ombro associadas a perda óssea proximal do úmero (Hill-Sachs), visão vídeoartroscópica

Lesões labrais posteriores e superiores

Isso é muito diferente quando o ombro sai pelas costas, ou posterior. Normalmente, após a cicatrização da lesão inicial, mais pacientes relatam dor persistente em vez de instabilidade. E, finalmente, quando ocorrem rupturas na parte superior do ombro, conhecidas como ruptura labral superior ou ruptura SLAP, a dor e a disfunção do ombro persistem especialmente com atividades acima da cabeça, enquanto os sintomas de instabilidade são muito menos comuns. Nesta área do lábio superior, a cabeça longa do tendão do bíceps se origina na mesma área, o que pode levar a dor inicial e piora da dor que se desloca de dentro do ombro e chega à frente do braço onde a parte superior do tendão do bíceps está localizado.

Como uma lesão do labrum é diagnosticada?

O diagnóstico de uma ruptura labral começa com a compreensão da lesão que iniciou o problema no ombro, examinando o ombro usando testes específicos que muitas vezes podem reproduzir os sintomas e avaliando as imagens de raios-x para ver se há alterações no osso associadas a lesões labrais específicas.

Muitas vezes, isso é informação suficiente para decidir se o problema precisa de uma avaliação mais aprofundada antes de iniciar um programa de tratamento. Se houver suspeita de ruptura labral e o tratamento anterior não tiver feito diferença, ou os sintomas do ombro não permitirem o retorno às atividades, o próximo nível de avaliação é com uma ressonância nuclear magnética.

A ressonância nuclear magnética avançou nossa capacidade de ver tecidos “dentro” do corpo sem a necessidade de realizar cirurgia. Na maioria dos casos, uma ressonância magnética sem injeção de fluido na articulação do ombro fornecerá informações que complementarão a avaliação anterior e levarão a um diagnóstico mais definitivo e a um plano de tratamento baseado em evidências. Ocasionalmente, fazer com que o radiologista coloque líquido no ombro (artro-ressonância) antes da ressonância magnética melhorará a capacidade de interpretar os achados da ressonância magnética.

No entanto, embora seja usado com frequência para avaliação dos tecidos ao redor do ombro, ainda há uma variação considerável na qualidade dos estudos realizados, bem como na interpretação dos achados.

A maioria dos pacientes não percebe a incrível variação no tipo de aparelhos de ressonância magnética usados, no método ou nas sequências obtidas no momento do estudo e na experiência da pessoa que lê as imagens de ressonância magnética. O Dr. Marcos André não aceitará exames de ressonância sem as imagens, pois ele mesmo as revisará. A chave para maximizar o valor da ressonância magnética é correlacionar os achados com a história, exame físico e estudos de raios-x para que o diagnóstico mais preciso e o tratamento adequado possam ser fornecidos a você. Infelizmente, os estudos de ressonância magnética podem mostrar uma anormalidade em uma área do ombro, incluindo partes do lábio, que podem não ter uma relação direta com a causa de seus sintomas.

O padrão-ouro para o diagnóstico e confirmação de uma lesão labial é a artroscopia (Vídeo 1). Embora a ressonância magnética forneça detalhes significativos em preto, branco e cores em tons de cinza, não há nada tão valioso quanto olhar diretamente para a área de interesse com ampliação de 15x e luz brilhante, combinada com a capacidade de usar uma sonda ou instrumento para mover o tecido e defina claramente a localização do rasgo, o tamanho do rasgo e o tecido circundante que também pode ter sido lesionado.

Artroscopia do ombro

Durante uma artroscopia do ombro, uma pequena câmera é inserida através de uma pequena incisão na pele. Isso permite que o cirurgião examine o rasgo de perto e use uma sonda para determinar a extensão da lesão. A avaliação durante o procedimento artroscópico deve confirmar o plano discutido antes da cirurgia. No entanto, a extensão da lesão e os danos colaterais relacionados à lesão que causou a ruptura labral podem orientar a técnica de reparo cirúrgico final.

Às vezes, mesmo com evidências de ressonância magnética de uma ruptura labral significativa, os achados no momento da artroscopia mostram que a lesão é muito menor ou já cicatrizada, de modo que um reparo completo não é necessário. Saber identificar cada tipo de rotura requer ampla experiência cirúrgica e um acompanhamento próximo dos pacientes após a cirurgia para entender qual tratamento é mais eficaz. Lesões labrais podem vir em muitas variedades e as técnicas para repará-las podem ser muito diferentes (Vídeo 2). Com o esforço para avançar na cirurgia artroscópica do ombro nos últimos anos, o Dr. Marcos André tem todos os instrumentos, suturas, âncoras e técnicas disponíveis para garantir que a ruptura labral seja tratada com um método que oferece a melhor oportunidade de cura e potencial para retornar ao todos os níveis de atividades pré-lesão (Vídeo 3).

Podemos não fazer nada?

Em alguns casos, uma lesão labral não requer tratamento, a menos que esteja causando desconforto ou impedindo o lazer. Se o labrum estiver simplesmente desgastado na borda – o que é uma parte normal do envelhecimento – você pode conviver facilmente com isso se não estiver apresentando sintomas. Além disso, com bordas desgastadas ou pequenas rupturas do labrum, se o manguito rotador estiver funcionando bem para manter a cabeça do úmero centrada no encaixe, é provável que o tecido labral sofra menos pressão ao longo do tempo, permitindo que ele se recupere ou cure até o ponto que não causa mais nenhum sintoma.

Embora muitos casos possam inicialmente responder à fisioterapia, não é incomum que os pacientes fiquem frustrados com o fato de que os sintomas da lesão labral não os permitem retornar ao mesmo nível de atividade que eram capazes de realizar antes da lesão. Devido a essas limitações, atletas, trabalhadores ou mesmo aqueles que praticam esportes recreativos ocasionais tomarão a decisão de proceder à cirurgia para recolocar o lábio rompido na glenoide. Se uma ruptura do labrum for resultado de uma luxação do ombro, o labrum é mobilizado para que possa retornar à sua posição normal e, em seguida, fixado com suturas ou um pequeno fio cirúrgico ancorado no osso na borda do osso.

Recuperação do reparo labral

Após a cirurgia, você será enviado para casa em uma tipóia e travesseiro que manterá seu braço imóvel e apoiado. O Dr. Romeo lhe dará instruções específicas para o controle da dor pós-operatória. Muitos pacientes poderão parar de tomar analgésicos fortes (opioides) alguns dias após o procedimento cirúrgico. Você deve esperar quatro semanas para que o lábio fique firmemente preso ao osso. Mesmo nesse ponto, não terá sua força normal.

A reabilitação do primeiro mês é:

• descansando o ombro para que fique confortável
• movimentos simples do ombro combinados com movimentos do cotovelo, punho e mão.
• proteção contra colocar o braço perto da posição onde ocorreu a lesão.

O segundo mês de cicatrização é muito melhor, especialmente porque a tipoia não é mais necessário. Um programa de fisioterapia supervisionado é iniciado, com o objetivo de atingir 80% ou mais do seu movimento normal, enquanto começa a fortalecer os músculos ao redor do ombro com exercícios leves de resistência, incluindo therabands. Normalmente, a progressão para o treinamento do ombro com pesos começa cerca de três meses após o reparo labral artroscópico.

Ao longo do processo de recuperação, você deve diminuir gradualmente a atividade física. Apesar das suturas e âncoras muito fortes que foram desenvolvidas para fixar com segurança o labrum, o tecido real do labrum precisa de tempo para cicatrizar, o que inclui a capacidade de melhorar seu suprimento de fatores de crescimento e células que permitem que o tecido e o osso se recuperem. Colocar muito estresse na articulação e no local do reparo muito cedo resultará em danos ao reparo, o que pode levar a um resultado menos desejável com limitações persistentes, apesar de um grande reparo e fisioterapia apropriada.