Doenças degenerativas do ombro em Rio Grande

1. OSTEOARTRITE DO OMBRO

As articulações sinoviais do ombro (glenoumeral, esternoclavicular e acromioclavicular) podem sofrer degeneração articular de sua cartilagem hialina, dando início a um processo irreversível de doença articular. Cada articulação apresenta um comportamento clínico característico.

a)Osteoatrite da Acromioclavicular:

A doença degenerativa da articulação acromioclavicular é bem frequente. Esta articulação costuma iniciar seus primeiros sinais de degeneração por volta dos 20 anos de idade com o início do envelhecimento meniscal contido no seu interior. Em alguns pacientes, em sua maioria trabalhadores braçais, atletas de academia ou que exigem muito da cintura escapular, esta degeneração torna-se sintomática. Apresenta-se com sintomas dolorosos no nível superior do ombro, com piora noturna ao deitar-se sobre o lado da lesão, saliência superior e dor ao toque (Fig 1).

Seu médico ortopedista deve realizar um bom exame físico eexames complementares para ter certeza de que seus sintomas dolorosos são oriundos desta patologia. Não é infrequente que esta degeneração seja assintomática. Por isso é muito importante que seja bem avaliada (Fig 2).

O tratamento consiste em analgésicos, anti-inflamatórios, fisioterapias. Infiltrações podem ser necessárias, mas não costumam ser eficientes. Na persistência dos sintomas, o tratamento cirúrgico pode ser indicado. A ressecção artroplástica de Mumford foi descrita por este autor em 1941 no JBJS Am. Até hoje é a técnica mais eficaz.Pode ser realizada de maneira tradicional (aberta) ou por videoartroscopia (Vídeo 1). Esta tem a vantagem de ser minimamente invasiva, índice de infecção muito baixo, proporcionar a visão e o tratamento de outras lesões do ombro pela mesma via de acesso, além de preservar o ligamento acromioclavicular superior e a cápsula posterior da articulação, garantindo uma maior estabilidade pós-operatória nesta articulação (Fig 3).

Vídeo 1 - Cirurgia de Mumford total via videoartroscópica para osteoartrose acromioclavicular do ombro

b) Osteoartrite Glenoumeral:

A osteoartrite glenoumeral (artrose do ombro) ocorre por degradação da cartilagem hialina desta articulação com estreitamento do espaço articular, perda da amplitude de movimento, formação de cistos subcondrais, osteófitos periarticulares e quadro doloroso. O diagnóstico é clínico e radiográfico (Fig 4), havendo em alguns casos necessidade de tomografia computadorizada para avaliar melhor a destruição óssea (Fig 5). A ressonância nuclear magnética é feita quando o especialista suspeita que possa haver lesão do manguito rotador associada, que é raro nesta enfermidade (aproximadamente 7% dos casos).

A conduta terapêutica deve ser conduzida pelo ortopedista havendo indicação de tramento conservador sem cirurgia no início da enfermidade ou tramento cirúrgico em pacientes que evoluem com perda progressiva da amplitude de movimento, dor e diminuição da qualidade de vida. Nestes casos, a cirurgia pode ser a opção com a realização das artroplastias anatômicas ou reversas totais do ombro (prótese de ombro). Fig 6 e 7

Fig 6 – Artoplastia total anatômica de ombro por osteoartrose glenoumeral

Fig 7 – Artroplastia total reversa de ombro por osteoartrose glenoumeral

Em Rio Grande, o Dr Marcos André, MSc adota planejamento pré-operatório em software 3D para realização das artroplastias totais por osteoartrose com o objetivo de aumentar a precisão da reconstrução anatômica, restabelecendo a biomecânica articular (Fig 8, 9, 10 e 11).

Fig 8 – Planejamento de Artroplastia em Software 3D: Centralização dos componentes.

Fig 9 – Planejamento da Haste umeral e componente glenoide em software 3D.

Fig 10 – Planejamento pré-operatório em software 3D: montagem definitiva.

Fig 11 – Rx pós-operatório de osteoartrite glenoumeral operada com Artroplastia Total de ombro: sem cimento ósseo, com haste curta de fixação metafisária (Short stem): planejamento em software 3D.

c)Osteoartrite da Esternoclavicular:

As osteoartrites esternoclaviculares frequentemente são assintomáticas. Situações sintomáticas transitórias podem ocorrer, mais frequentemente no sexo feminino de meia idade, com evolução benigna através do tratamento conservador (Fig 12 e 13). Uma situação ainda mais rara trata-se da síndrome “SAPHO”, mnemônica que significa as primeiras letras dos achados da síndrome:sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteíte. Tal síndrome, apesar de rara, tem predileção por esta articulação.

2. A ARTROPATIA DO MANGUITO ROTATOR

A Artropatia do Manguito Rotador foi descrita inicialmente por Smith R.W. em 1853. Trata-se de uma doença degenerativa decorrente da disfunção crônica dos tendões do manguito rotador, com diminuição do espaço acromioumeral, síndrome do impacto e alterações artríticas. Ela ocorre em até 5% das lesões extensas do manguito rotador, sendo mais frequentes em pacientes dos sexo feminino. Por alterações biomecânicas e metabólicas, ocorre uma deficiência nutricional da cartilagem articular por perda do efeito estanque do manguito rotador rompido e de sua cápsula articular danificada. A ação da cascata inflamatória, com a atuação dos macrófagos associada ao desequilíbrio biomecânico, leva a ascensão da cabeça umeral que passa a usar o acrômio como apoio para articular com a cabeça umeral e não mais a glenoide. Assim,as lesões dos tendões remanescentesagravam e evoluem parauma doença degenerativabastante incapacitante (Fig 14).

O tratamento dessa enfermidade é extremamente difícil devendo o ortopedista especialista julgar através de diversos fatores clínicos (presença de pseudoparesia, manobras deficitárias que indicam grave infiltração gordurosa dos tendões do manguito rotador) e de exames complementares (radiografias, ressonância nuclear magnética com evidência da extensão da lesão, grau de atrofia e de infiltração gordurosa) qual a melhor alternativa terapêutica. Pode ser conservadora ou cirúrgica.

Dentre as opções cirúrgicas a melhor opção quando bem recomendada é a artroplastia reversa do ombro. Procedimento cirúrgico de grande porte que visa mudar o conceito da articulacão do ombro colocando uma cúpula no lugar da cabeça umeral e uma esfera (chamada de glenosfera) na glenoide (Fig 15).

Fig 15 – Artroplastia Reversa do Ombro para tratamento de Artroplatia do Manguito Rotador.

Dessa forma, o ombro funcionaria sem a necessidade da estabilidade e motricidade proporcionada pela integridade dos tendões do manguito rotador.

Fig 16 - Planejamento em software 3D para Prótese Reversa: posicionamento do componente umeral.

Fig 17 - Artroplastia Reversa do Ombro para tratamento de Artroplatia do Manguito Rotador.

Fig 18 - Rx pós-operatório de Artroplastia Reversa do ombro com planejamento em software 3D: sem cimento e de fixação metafisária.

Fig 19 - Planejamento em software 3D para Artroplastia Reversa de Ombro: posicionamento da glenosfera e baseplate.

Fig 20 - Rx em Perfil da Artroplastia Reversa do Ombro.

3. ARTROPLASTIAS PERSONALIZADAS (CUSTOMIZAÇÃO E NAVEGAÇÃO)

As doenças degenerativas articulares do ombro (osteoartrite, degeneração pós-traumática, ombro reumático, artropatia do manguito rotador, etc) podem ter sua reconstrução articular muito complexa para o cirurgião. Isso decorre da deformidade óssea frequente nestas patologias, fazendo com que a colocação dos implantes para o seu correto funcionamento seja muito difícil e com um índice de falha e complicações mais elevado que o normal. Para esses casos, a cirurgia de ombro pode contar comautilização de um software sofisticado associado a impressora 3D com o objetivo de criar ossos artificiais, guias e enxertos customizados (personalizados) específicos para cada paciente.

Já contamos com essa tecnologia para auxiliá-lo em casos difíceis. A customização é algo muito moderno, que temos disponibilidade no Rio Grande do Sul .

Fig 21 - Mensuração do comprimento dos parafusos através do software 3D, visão posterior.

Fig 22 - Mensuração do comprimento dos parafusos através do software 3D, visão frontal.

Fig 23 - Planejamento do Enxerto ósseo autólogo assimétrico (do próprio paciente) para compensação do defeito ósseo existente.

Fig 24 - Confecção de Guia para centralização precisa do componente da glenóide.

Fig 25 - Guia Customizado para posicionamento adequado dos implantes. Atualmente, as cirurgias complexas podem começar antes mesmo de anestesiarmos e incisarmos o paciente.

Fig 26 - Arsenal de Modelos Esqueléticos Customizados para cirurgia personalizada em caso de Displasia de Glenóide (tipo C por Walch).

A navegação intra-operatória é o procedimento capaz de nos informar os posicionamentos dos implantes introduzidos no paciente em tempo real e que já está disponível dentro do nosso arsenal de procedimentos que enriquecem as cirurgias de artroplastias de ombro (prótese de ombro). Ela nos permite a colocação precisa dos implantes minimizando a porcentagem de erros e realizando exatamente o planejamento feito antes do procedimento cirúrgico em software 3D. Para o paciente, temos uma longevidade maior das artroplastias de ombro, melhor biomecânica (funcionamento) e, consequentemente, melhor amplitude de movimento da articulação no pós-operatório. Estamos a um passo da robótica em artroplastias de ombro, sendo a navegação intra-operatória, a última etapa que antecede este procedimento, mas que ainda carece de estudos e não está disponível. Estamos oferecendo aos nossos pacientes todas as tecnologias disponíveis em nossa área para que tenhamos os melhores resultados com segurança e precisão.