Abordagem Geral

 O cotovelo é um conjunto de 3 articulações que movimentam de maneira coordenada e complexa. Estabilizada pelo encaixe ósseo articular, ligamentos, músculos e tendões, apresentam doenças dolorosas com relativa frequência. A epicondilite lateral ou cotovelo de tenista é mais comum no sexo masculino na faixa etária produtiva, entre 30-50 anos de idade. (Fig. 1)

Fig 1 – Ilustração da localização da dor da Epicondilite Lateral do Cotovelo

Anatomia

Os tendões extensores do punho e mão se originam ao nível de uma saliência óssea para face externa e distal do osso do braço (úmero), região sensível e saliente que é local frequente de pequenos traumas cotidianos através de um “tendão extensor comum”, não havendo separação anatômica bem definida. Os tendões funcionam como cordas, que ligam os músculos ao osso, não tendo propriedades contrácteis, como as fibras musculares. Assim, quando as fibras musculares se contraem, os tendões são tracionados e o osso através de suas articulações se movimentam. Os tendões extensores ao nível do epicôndilo lateral apresentam vascularização precária (poucos vasos sanguíneos) favorecendo sua degeneração precoce ao longo da vida. (Fig. 2)

Fig 2 – Ilustração da anatomia dos tendões extensores do punho e mão: sede da epicondilite lateral

O que o paciente sente? Clínica

Manifesta-se com dor intensa na parte de fora do cotovelo (face externa), associada a falsa sensação de perda de força ao pegar algum objeto cotidiano, aperto de mão, abrir garrafas, torcer panos, usar chaves que apertam parafusos, abrir portas etc…(Fig. 3) Piora após esforço com as mãos (trabalho, esporte ou cotidiano). Frequentemente, inicia após algum esforço intenso ou pequenos traumas. A dor é mais intensa na saliência óssea lateral distal do úmero (osso do braço) chamada epicôndilo lateral, por vezes irradiada no trajeto do grupo muscular extensor até próximo ao punho do lado acometido.

Fig 3 – Paciente sintomático para Epicondilite Lateral

Como e por que ocorre?

Do latim, o sufixo “ite” significa inflamação. Então, epicondilite seria a inflamação do epicôndilo, ponto de origem dos tendões extensores do punho e mão. Porém, o que realmente ocorre é um processo inflamatório na tentativa de reparar rupturas tendíneas nesta localização. Os tendões extensores, assim como todos os demais do corpo, são formados por fibras colágenas. Apresentam a peculiaridade de sofrerem ao longo da vida por receberem uma vascularização debilitada. Desta forma, sofrem acúmulos de metabólitos celulares (stress oxidativo) e pouca renovação dos tecidos (turn over celular) quando estes são solicitados. Assim, pequenas rupturas iniciam, gerando processo inflamatório periférico frustrado na tentativa de cicatrização tendínea, que não ocorre. Para esta fisiopatologia chamamos de tendinose (inflamação associado a rupturas tendíneas) e que ocorrem mais frequentemente nos tendões extensor radial curto do carpo e extensor comum dos dedos.

Por mais que esteja relacionado com algum esforço ou atividade precipitante, a epicondilite ocorre mais frequentemente em indivíduos sedentários do que em atletas de elite e no público masculino jovem e produtivo economicamente, causando um impacto econômico substancial. Neste perfil de pacientes, a massa muscular costuma ser mais trófica, o que colabora para o aparecimento dos sintomas. 

Por que o nome de “Cotovelo de Tenista”?

Classicamente apelidada como “Tennis elbow” ou cotovelo do tenista, a epicondilite lateral pode ocorrer em qualquer indivíduo praticante de esportes de raquete (beach tennis, padel, tênis, badminton etc), em indivíduos praticantes de outras modalidades esportivas, trabalhadores braçais ou mesmo em sedentários. Ficou conhecida na prática do tênis decorrente da sobrecarga dos tendões extensores do punho e mão ao nível do epicôndilo lateral do cotovelo pelo treinamento excessivo nas batidas com as “costas da raquete” (backhand) em uma época onde as raquetes eram mais pesadas (madeira e não alumínio ou fibra de carbono) e com poucas opções de empunhadoras. Além disso, os atletas utilizavam este golpe com somente uma das mãos (diferente de hoje em dia, onde a maioria dos atletas utilizam o “backhand” com as duas mãos). Desta forma, a dor e a limitação funcional afetava significativamente estes esportistas nestes golpes, nos voleios e nos impactos da bola na raquete com cordas muito tensas. (Fig. 4)

Fig 4 – Tenista sintomática para Epicondilite Lateral 

Diagnóstico

A epicondilite lateral ou cotovelo do tenista costume ser diagnosticado clinicamente, através da história típica e do exame físico com manobras específicas. Por vezes, exames médicos complementares podem ser solicitados como Rx e Ultrassonografia do cotovelo.

O exame de Ressonância Nuclear Magnética é solicitado quando desejamos evidenciar a extensão da lesão e do processo inflamatório em situações onde há refratariedade dos sintomas após inúmeras tentativas terapêuticas. Porém, em virtude do seu custo, evitamos sua solicitação quando o curso do tratamento não será modificado com seu resultado. É um exame sensível e específico para esta patologia, não havendo riscos de radiação ionizante como muitos afirmam erroneamente (é um exame que utiliza campo magnético). Também costuma ser esclarecedor para os demais diagnósticos diferenciais para as dores laterais do cotovelo. (Fig. 5)

Fig  5 –  Imagem de Ressonância Nuclear Magnética demonstrando lesão ao nível do tendão extensor comum.

Tratamento Não-Cirúrgico para Epicondilite Lateral

Na grande maioria dos casos, a epicondilite lateral reduz ou fica assintomática com o tratamento não-cirúrgico (conservador).

Realizamos o tratamento por etapas. Inicialmente com exercícios de reabilitação fisioterápica que podem ser feitos em domicílio ou em clínicas de fisioterapia com profissional habilitado e crioterapia (gelo local). Não havendo melhora, iniciamos tratamento medicamentoso com analgésicos e anti-inflamatórios (via oral ou injetável), podendo ser associado o uso tópico de medicamentos e mantido a reabilitação fisioterápica. 

Havendo persistência dos sintomas e não havendo contra-indicação clínica, podemos utilizar infiltrações com corticoides. Porém, o uso indiscriminado das infiltrações podem causar danos teciduais (discromias cutâneas ou lipodistrofias) e enfraquecimento tendíneo.

O uso de órtese pode ser realizado. Existem órteses semelhantes a faixas compressivas que ficam ao nível da musculatura do antebraço e que podem trazer maior estabilidade e conforto aos pacientes sintomáticos. Seu uso persistente não é recomendado. (Fig. 6)

Fig 6 – Infiltração com corticoide para Epicondilite Lateral

Tratamento Cirúrgico para Epicondilite Lateral

Não havendo resposta terapêutica eficiente num período superior há 6 meses, com repercussão funcional, na qualidade de vida e em suas atividades esportivas ou laborais, costumamos propor o tratamento cirúrgico como opção. Sempre salientamos que esta opção é para a minoria dos casos.

A técnica cirúrgica tem como objetivo alongar os tendões e músculos extensores, remover tecidos cicatriciais, desvitalizados e inflamatórios, estimular a cicatrização adequada no local. Podem ser realizadas de forma aberta convencional através de um acesso cirúrgico lateral ao cotovelo menor que 5 cm, de aspecto cosmético e discreto, proporcionando recursos para demais correções se necessário (sinovectomia articular e neurólise do nervo interósseo posterior, por exemplo) (Fig. 7). Artigos recentes advogam a técnica artroscópica como opção, com resultados semelhantes, porém, com custos mais elevados ao sistema de saúde. 

Fig 7 – Abordagem cirúrgica para Epicondilite Lateral

Retorno após Tratamento Cirúrgico

Apesar de variável entre os diferentes perfis de pacientes, existem alguns períodos mínimos que buscamos respeitar no pós-operatório. O paciente deverá permanecer imobilizado por um período de duas semanas com uso de tala gessada ou imobilizador associado a tipoia para membro superior. Após as duas semanas, os pontos serão removidos e a reabilitação fisioterápica é retomada. A previsão para volta das atividades físicas ou laborais é de 3-4 meses.

Atualizações sobre o Tratamento de Epicondilite Lateral

Muito se fala sobre outras opções de tratamento para epicondilite lateral. O uso de terapias de ondas de choque é uma delas. Através do uso de ondas sonoras  induzidas através de um pulso sônico potente, tenta-se induzir um processo inflamatório reparador local através das oscilações de pressões entre os tecidos. Até o momento, não temos comprovação científica que este método seja superior aos demais métodos tradicionais de tratamentos.

O uso do PRP (plasma rico em plaquetas) é outra forma inovadora de tratamento. Utilizando um centrifugado do plasma sanguíneo do próprio paciente, extraímos uma parte rica em plaquetas e infiltramos no local da lesão, com a intenção de causar um processo cicatricial eficaz. Até o presente momento, terapias com Ortobiológicos (PRP e ácido hialurônico peritendinoso) tem tido pouca evidência científica que justifique o investimento deste tipo tratamento. (Fig. 8)

Fig 8 – Infiltração de Plasma Rico em Plaquetas (PRP)

Prevenção de Epicondilite Lateral nos Atletas

É importante realçar que atletas devem ter cuidados adicionais para evitar lesões como a epicondilite lateral. Estes cuidados costumam ser os mesmos para inúmeras lesões esportivas. Cuidados com hidratação e alimentação balanceada, bons hábitos de sono e rotina de preparação para os treinos. Os alongamentos devem ser realizados antes e após a prática esportiva, seguido por técnicas simuladoras do gesto esportivo competitivo que se propõe a realizar (conhecido popularmente como aquecimento).

No tênis, algumas medidas adicionais devem ser destacadas:

• Cuidar na escolha do diâmetro da empunhadura da raquete;
• Escolher raquetes equilibradas, ou seja, com distribuição uniforme de peso entre cabo e cabeça da raquete e não as que contenham o peso maior na cabeça;
• Escolha encordoamentos flexíveis (tripas naturais ou sintéticas) e com menos tensão conforme as orientações da raquete utilizada;
• Escolha uma raquete com peso adequado com relação ao seu padrão de jogo e biotipo;
• Se possível, desenvolva seu backhand com as duas mãos;
• Tente treinar em quadras mais rápidas, pois isso alivia a força necessária dos seus golpes. Ambientes úmidos (saibro úmido) ou até quadras de grama, exigem mais fisicamente. 

Para mais informações ou dúvidas sobre Epicondilite Lateral do Cotovelo procure em Rio Grande – RS o experiente Dr Marcos André, MSc.