O que causa a luxação do ombro?

Como qualquer pessoa que já passou por uma luxação do ombro pode dizer, é uma experiência muito dolorosa e desagradável luxar um ombro. Uma luxação parcial ou total do ombro pode acontecer quando esta articulação é submetida a força intensas. Um grande impacto pode superar o efeito de bloqueio da borda da cartilagem, ligamentos e músculos ao redor do ombro, causando um deslocamento (Vídeo 1).

Deslocamentos podem acontecer por causa de:

Visão geral do ombro:

O ombro é a articulação mais móvel do corpo. Consiste em uma bola na parte superior do osso do braço (cabeça do úmero) e uma cavidade rasa (glenoide) que permite o movimento total – na verdade, mais movimento do que qualquer articulação do corpo!

Para estabilizar o ombro, nossa glenoide tem mais cartilagem na borda, conhecida como labrum ou “lábio” da glenoide. O labrum ajuda a aprofundar o encaixe, além de atuar como um pára-choque para evitar que a cabeça umeral escorregue para fora da articulação (Fig 1). O ombro também contém vários ligamentos que estabilizam ainda mais a articulação e evitam o deslocamento quando o braço está em posições de rotação máxima. Quatro músculos – os músculos do manguito rotador – envolvem o ombro e trabalham juntos para manter a articulação do ombro estável.

Fig 1 – Imagem anatômica real da articulação glenoumeral com seus ligamentos, lábio e tendão da porção longa do músculo bíceps  braquial

Na verdade, durante a maioria dos movimentos do nosso ombro na vida cotidiana, os ligamentos estão realmente frouxos, e é a capacidade do manguito rotador de manter a cebeça umeral centrada na glenoide que fornece estabilidade com amplitude de movimento funcional. Quando um ombro se desloca, ele supera todas essas defesas naturais.

O que acontece com o ombro quando ele se desloca? Como tratá-lo?

Uma luxação pode causar ruptura e alongamento dos ligamentos circundantes, danos à cartilagem e ao osso, bem como lesões nos tendões e músculos com luxações mais graves. Por isso são lesões tão dolorosas!
O ombro pode se deslocar para frente (deslocamento anterior) ou para trás (deslocamento posterior). Mais de 90% das luxações são para frente (anterior). À medida que o ombro se desloca, pode romper um segmento do labrum e alguns dos ligamentos que cercam o ombro (Fig 2).

Fig 2 – Luxação Glenoumeral anterior subcoracóide (tipo mais frequente).

 

Normalmente, uma pequena quantidade de osso e cartilagem também é danificada. Com certas atividades – como rúgbi, motocross, esportes de arremesso, etc – a lesão no osso e na cartilagem pode ser mais grave e exigir intervenção cirúrgica imediata. Além disso, pacientes com mais de 40 anos têm uma chance maior de desenvolver uma ruptura do manguito rotador durante uma luxação do ombro do que os mais jovens e, novamente, o tratamento cirúrgico pode ser necessário precocemente para fornecer o melhor resultado.

Dependendo da direção do deslocamento, o paciente pode não conseguir movimentar o braço. Em alguns casos, os nervos ao redor do ombro podem ser distendidos e podem causar uma combinação de fraqueza e/ou dormência na área inervada pelo(s) nervo(s) distendido(s). A maioria dessas lesões nervosas desaparece com o tempo, no entanto, o Dr. Marcos André verificará a função do nervo imediatamente e, se necessário, mais testes são feitos para garantir que o plano de tratamento correto seja seguido.
O tratamento inicial de uma luxação do ombro geralmente é feito no local da lesão, seguido por uma avaliação em um departamento de emergência. 

Depois de administrar analgésicos e, às vezes, uma injeção de anestesia no ombro, a articulação é suavemente colocada de volta (reduzida) à sua posição normal. Em casos raros, a redução pode ter que ser feita na sala de cirurgia com sedação controlada para que seja possível o relaxamento total da musculatura. Após a redução do ombro, coloca-se uma tipoia para estabilizar o ombro e evitar que ele se desloque novamente. Com base na história que causou a luxação, na gravidade da lesão e nos achados do exame físico, a fisioterapia é iniciada três semanas após a primeira lesão.

Por que a luxação do ombro é tão dolorosa?

Quando seu ombro se desloca, não é simplesmente uma questão de a cabeça do úmero em forma de bola sair do encaixe. Uma luxação geralmente ocorre como resultado de uma lesão traumática súbita no ombro e no braço. O movimento da cabeça do úmero saindo de sua cavidade articular rasga,
separa ou estica os ligamentos, cartilagens e músculos circundantes. A dor intensa que você sente é uma indicação de quão significativo o dano pode ser.

Esta não é uma lesão que você pode tratar em casa. Na maioria dos casos, você vai querer ir a uma sala de emergência, onde os profissionais médicos tentarão colocar a cabeça do úmero de volta no lugar e, felizmente, eles serão bem-sucedidos na maioria das vezes. No entanto, se eles não conseguirem fazer isso, você pode precisar ser sedado no departamento de emergência ou na sala de cirurgia para que você e seus músculos relaxem completamente, permitindo o movimento da cabeça umeral de volta a glenoide.

Como a luxação ou instabilidade do ombro é diagnosticada?

Em casos de história de luxação ou instabilidade, o Dr. Marcos André:

• Examina o ombro para verificar a sensibilidade;
• Mede a amplitude de movimento; 
• Certifica-se de que os principais músculos do ombro estão trabalhando;
• Avalia suavemente a frouxidão do ombro; as radiografias são importantes para descartar outras condições, como uma fratura no ombro e confirmar a direção da luxação; 
• Um exame de ressonância magnética e/ou tomografia computadorizada é (são) importante(s) para verificar a integridade dos ossos, ligamentos, músculos e cartilagens e examinar a extensão dos danos.  

Os pacientes encaminhados ao Dr. Marcos muitas vezes já fizeram alguns exames. 

No entanto, ele ainda pode solicitar exames adicionais. Notavelmente, a diferença entre um alto nível de sucesso com a cirurgia de estabilização artroscópica pode ser apenas alguns milímetros de perda óssea, o que é melhor observado em uma tomografia computadorizada 3-D. Isso pode ser realizado facilmente na maioria dos tomógrafos modernos.

Opções Cirúrgicas

Reparo Videoartroscópico

Dr. Marcos André, tem estado na vanguarda do reparo artroscópico de Bankart, um procedimento no qual o tecido rasgado é costurado de volta à borda da glenoide.

O fator chave para determinar se o reparo artroscópico será bem-sucedido está relacionado a quantidade de osso danificado. Com um único deslocamento, isso geralmente é inferior a 10%. No entanto, se o ombro continua saindo do lugar, a perda óssea aumenta, às vezes para mais de 20%, o que afeta os resultados do reparo. Nessa situação, procedimentos para restaurar a perda óssea têm sido desenvolvidos para melhorar os resultados. Quando a perda óssea é inferior a 10%, uma cirurgia bem-sucedida pode ser realizada artroscopicamente, reparando o lábio rompido e a cápsula de volta à borda da glenoide .O procedimento artroscópico envolve o uso de uma pequena câmera inserida através de uma pequena incisão, permitindo ao cirurgião determinar a condição da articulação e avaliar a extensão das rupturas. Instrumentos especiais, suturas e pequenas âncoras (mini-parafusos) colocadas no osso são usadas para conectar o labrum rasgado e a cápsula de volta ao encaixe depois que a área lesada foi preparada para um processo de cicatrização bem-sucedido (Vídeo 2 e 3). A operação é realizada com um período de internação inferior a 24h.

Antes de você sair de sua internação, o Dr. Marcos e sua equipe irão informá-lo sobre os achados no momento da cirurgia, o que foi feito e tranquilizá-lo sobre o plano pós-operatório que foi discutido antes do procedimento, incluindo suas instruções de fisioterapia e sua próxima consulta.

Procedimento de Latarjet

Quando mais osso está faltando na borda da glenoide (que é avaliado com uma tomografia computadorizada 3D antes da cirurgia), os procedimentos de reparo artroscópico não podem fornecer força suficiente para garantir um ombro estável (Fig 3).

Fig 3 – Imagem de Tomografia Computadorizada 3D de perdas ósseas decorrentes de inúmeros episódios de luxações

Isso é especialmente verdadeiro se você quiser retornar aos esportes de contato ou outras atividades desafiadoras relacionadas às responsabilidades de socorristas, militares ou ocupações que colocam o braço em uma posição de risco. 

Para esses pacientes, um procedimento para restaurar o osso ausente e proteger a cápsula, os ligamentos e o labrum é a melhor opção.

O procedimento de Latarjet envolve pegar um pequeno pedaço do osso da escápula (processo coracoide), que não faz parte da glenoide, e fixá-lo na sua borda anterior para restaurar o osso insuficiente dessa área. O enxerto é fixado com dois parafusos. Anexados a este pedaço de osso estão dois pequenos tendões que reforçam a estabilidade do ombro. (Fig 4)

Fig 4 – Ilustração da técnica cirúrgica de Latarjet

Esse efeito “triplo” de restaurar a perda óssea é altamente eficaz na estabilização do ombro e permite que o paciente retorne a todas as atividades com um risco muito baixo de ter problemas de instabilidade novamente.

 Esta operação também é uma ótima opção quando um paciente teve um reparo artroscópico que falhou.

Recuperação Cirúrgica

Para a maioria dos pacientes após a cirurgia de instabilidade do ombro, quatro semanas de repouso e proteção do reparo cirúrgico e reconstrução do ombro é um período suficiente entre deixar o tecido cicatrizar e evitar muita rigidez do ombro. Você deve ser capaz de iniciar o movimento e o uso limitado de sua mão, punho e cotovelo no dia seguinte à cirurgia. É importante usar a tipoia mesmo durante o sono para evitar lesões acidentais e dano ao reparo realizado. Em casos raros, como atletas de arremesso, o movimento precoce pode começar alguns dias após a cirurgia.

O Dr. Marcos André lhe dará instruções específicas para o controle da dor pós-operatória. Felizmente, para a maioria dos pacientes, é possível descontinuar os analgésicos após a cirurgia dentro de 3 a 5 dias, mesmo que o procedimento inclua ossos. Além disso, nos primeiros 5-7 dias, o membro operado pode ser usado para se alimentar, tomar banho e ajudar a se vestir, se o braço permanecer ao seu lado do corpo.

Após quatro semanas, a tipoia pode ser removida, bem como o alongamento leve será introduzido. Em pacientes com articulações muito frouxas e tecido elástico, a proteção com tipoia pode ser estendida até 6 semanas após a cirurgia. 

Neste ponto, você iniciará a fisioterapia, que é a chave para um resultado bem-sucedido. Em seis semanas, um programa de fortalecimento leve será implementado, começando com exercícios isométricos seguidos de treinamento com pesos leves (incluindo TheraBand). Protocolo de fisioterapia para correção de instabilidade anterior a recuperação total é esperada entre quatro e seis meses, porém em alguns casos graves, no retorno ao esporte de alto nível ou ao trabalho físico, a recuperação total da força e do desempenho funcional pode não ocorrer por nove meses a um ano. Notavelmente, o retorno aos esportes de colisão ou contato é ocasionalmente mais rápido (até quatro meses) após o procedimento de Latarjet quando comparado ao reparo artroscópico de Bankart, que geralmente leva 6 meses.

A maneira como os ligamentos, cartilagens e músculos cicatrizam é importante. Se eles cicatrizarem em uma posição esticada ou solta, isso aumenta as chances de futura luxação ou instabilidade do ombro. É por isso que seguir as recomendações do seu médico sobre repouso e atividade é essencial. Recuperar o movimento é uma prioridade importante para o sucesso do procedimento. No entanto, o ritmo desse processo precisa ser cuidadosamente coordenado com o Dr. Marcos André e o fisioterapeuta com base na lesão pré-operatória e nos achados no momento do procedimento cirúrgico. O Dr. Marcos usa um plano de fisioterapia integrado e coordenado após a cirurgia para dar a você a melhor chance de retornar ao seu pleno potencial.

A boa notícia é que quando você tem o procedimento cirúrgico ideal para estabilizar seu ombro, seja o reparo artroscópico de Bankart com ou sem Remplissage, Latarjet ou autoenxerto de Bacia e depois seguir com um programa de reabilitação cuidadosamente planejado e integrado, o risco de deslocamento seu ombro novamente é inferior a 5%. Se houver uma luxação futura, quase sempre é resultado de outra lesão grave que teria causado uma luxação completa em um ombro normal. Embora o risco não seja “0%”, é tremendamente menor do que o risco se nenhuma cirurgia for realizada e o tratamento incluir apenas repouso, fisioterapia e evitar atividades. E, após esses procedimentos cirúrgicos, uma alta porcentagem de atletas e trabalhadores com trabalhos fisicamente exigentes poderão retornar ao mesmo nível de desempenho que eram capazes de realizar antes da lesão.

Para obter mais informações sobre as opções de tratamento para luxação ou instabilidade do ombro, marque uma consulta com o cirurgião ortopédico de Rio Grande – RS, Dr. Marcos André, MSc.